Fratura diafisária do úmero: "Sarmiento" simplificado

Artigo do Dr. Everson Giriboni.

Autores: Everson de Oliveira Giriboni, José Carlos Affonso Ferreira, Paulo Cristiano Camargo Heinrich

Introdução

De acordo com a literatura, as fraturas diafisárias do úmero podem ser tratadas de várias maneiras, geralmente optandose por métodos conservadores. Vários autores descreveram, desde o início do século, resultados com as diversas modalidades de tratamento conservador, com tração esquelética ou cutânea balanceada ou não, gesso toracobraquial, pendente gessado, “pinças de confeiteiro” e Velpeau gessado ou não(1-6).

Sarmiento, a partir da década de 60, iniciou o tratamento conservador das fraturas dos ossos da perna, visando mobilização e função precoces do membro afetado(7-10); no início utilizando-se de aparelho gessado (PTB-patelar tendon bearing) e, com o desenvolvimento do método, evoluiu-se para aparelhos de polipropileno pré-moldados. Com o sucesso obtido por este método de tratamento, no início da década de 70, sua aplicação foi estendida para as fraturas diafisárias do úmero e dos ossos do antebraço(11,12). Inicialmente era utilizada uma única valva, feita de polipropileno, e mais tarde Sarmiento e outros autores desenvolveram a órtese bivalve, a qual divide melhor as forças compressivas nas partes moles, e em polietileno, material mais maleável e de fácil moldagem(13-16).

O método de Sarmiento, no tratamento das fraturas do úmero, eliminou quase que totalmente as complicações dos métodos rígidos, tais como: capsulite adesiva e subluxação transiente do ombro, rigidez articular do cotovelo e longos períodos de recuperação funcional. Ele obteve resultados excelentes, com consolidação em média de 10,6 semanas; a função praticamente normal da extremidade envolvida foi obtida em 95% dos casos(16).

O método de Sarmiento nos parece ser ideal para o tratamento das fraturas do úmero. É, no entanto, inacessível para a grande maioria da população de um país em desenvolvimento, devido ao seu alto custo (R$ 250,00 em média) e a necessidade de um técnico em órteses para a sua confecção. Baseados nisso é que desenvolvemos uma órtese, a partir de frascos plásticos vazios de soro fisiológico, descartáveis e disponíveis em qualquer local do país, não necessitando de pessoal técnico especializado para sua confecção.

O intuito desta revisão é demonstrar a nossa experiência prospectiva e laboratorial com o método de Sarmiento simplificado.

Material e métodos

De julho de 1989 a setembro de 1992, utilizamos o método simplificado de Sarmiento em 33 pacientes com 34 fraturas do úmero, sendo uma bilateral. Vinte e quatro fraturas em 23 pacientes foram seguidas, segundo o protocolo de tratamento, por um dos autores (P.C.C.H.).

Vinte e sete (79,4%) ocorreram no sexo masculino e sete (20,6%) no feminino; as idades variaram de 28 a 83 anos, com média de 33 anos. A causa mais freqüente do trauma foi atropelamento em 14 casos (41,2%), acidentes automobilísticos em 6 casos (17,6%), acidentes motociclísticos em 4 casos (11,8%); queda da própria altura em 4 casos (11,8%); queda superior a 2 metros de altura em 3 casos (8,8%) e 1 caso de ferimento por arma de fogo, fratura patológica por tumor e esforço físico rotacional em “braço de ferro”, categorizando 8,8%.

As fraturas foram diafisárias: 23 casos (67,6%) envolvendo o terço médio, 8 casos (23,6%) o terço distal e 3 casos (8,8%) o terço proximal da diáfise.

Quanto ao tipo de fratura, a de maior incidência foi a cominutiva em 19 casos (55,9%) e não cominutivas em 14 casos (41,2%), além de uma fratura segmentar (2,9%). Todas as fraturas foram fechadas, exceto uma no terço médio que foi exposta, tipo 2 de Gustillo.

O método constou de uma órtese, confeccionada a partir de dois frascos plásticos de soro fisiológico de 1.000ml, que, retirados o topo e o fundo, formam duas folhas plásticas (valvas), 0,5 metro de malha tubular, de 7cm de largura, um rolo de algodão ortopédico de 15cm e 1 metro de esparadrapo (fig. 1).

A técnica de colocação da órtese segue os seguintes passos:

1) Limpeza do braço com aplicação de Benjoin (fig. 2A);

2) Aplicação de esparadrapo longitudinal (fig. 2, B e C), colocação da malha tubular (fig. 2D), seguida do algodão ortopédico (fig. 3A), com cuidado para aplicar uma camada extra, próxima do cotovelo e axila, no intuito de evitar macerações;

3) Colocação da primeira valva plástica anteriormente, com a abertura posterior, e da segunda valva posteriormente, com abertura anterior (fig. 3, B e C);

4) Ajuste das valvas em torno das partes moles, tentando fazer compressão importante sobre a musculatura bicipital e tricipital do braço (sem causar efeito torniquete) e fixação destas com três tiras de esparadrapo circular (fig. 3D);

5) Acabamento com faixa de crepe e confecção de tipóia (fig. 4).

Como protocolo de tratamento, no primeiro dia de fratura, foi aplicada tala gessada axilopalmar, mantida por uma semana, após a qual foi colocada órtese. Prescrita orientação de fisioterapia domiciliar: exercícios de circundação do ombro e flexo-extensão ativa do cotovelo, evitando-se a abdução ativa do ombro. Os retornos foram a cada duas semanas, quando, por motivo de higiene e ajuste, as órteses eram trocadas e observadas possíveis lesões de pele. Em cada revisão foram realizadas radiografias de controle ântero-posterior e laterais, com observação do grau de consolidação, anotados os graus de movimento das articulações e realizado exame neurológico e clínico da extremidade com especial atenção à mobilidade do foco da fratura.

A retirada da órtese foi feita somente quando da consolidação clínica e radiológica da fratura. Alta após um mês, quando era repetida a radiografia e confirmada a consolidação.

Realizamos estudos simulando fratura de úmero, comparando a rigidez do sistema sem órtese, com órtese de polietileno tipo Sarmiento e com a nossa órtese simplificada.

Conforme esquema (fig. 5), simulou-se uma fratura do úmero com cano de ferro galvanizado de 60cm de comprimento, com 1,8cm de diâmetro, serrado ao meio e uma de suas extremidades fixada a uma base com angulação de 45º. Uma mangueira de borracha de 10cm de comprimento por 1cm de diâmetro mantinha conexão entre os dois tubos, representando o foco da fratura. Envolvendo todo o sistema foi colocada uma peça de músculo bovino, simulando as partes moles que circundam a fratura (fig. 6A).

A parte experimental foi realizada com a aplicação de três quilogramas na extremidade livre do sistema (fig. 6) e radiografia ântero-posterior efetuada: a) sem nenhum método de imobilização (fig. 6B); b) com a fixação externa pelo aparelho clássico de Sarmiento de polietileno (fig. 6C); e c) com a nossa órtese simplificada (fig. 6D), atentando-se para o grau de flexão sofrido pelo sistema.

Resultados

Dos 23 pacientes com 24 fraturas seguidos pelos autores, conforme o protocolo descrito, a consolidação clínica foi obtida, em média, após 6,3 semanas de imobilização, variando de 4,5 a 10 semanas, com consolidação radiológica em média após 7,8 semanas, variando de 6 a 11 semanas (fig. 7). Embora não tenhamos um valor estatístico absoluto, notamos nítida consolidação mais rápida nos casos de fraturas cominutivas. Duas fraturas evoluíram para pseudartrose, sendo uma em paciente epiléptico e outra em paciente que não observou a orientação protocolar, retornando às atividades físicas pesadas de imediato à implantação da órtese; estes casos foram excluídos da estatística de tempo e consolidação e tratados cirurgicamente.

Os desvios angulares das fraturas consolidadas foram medidos nas radiografias finais, sendo todos os desvios em varo e em média de 9,6º, variando de 2 a 20º, e posteriores com a média de 5,2º, variando de 2 a 10º. Nenhum dos pacientes apresentou queixa estética ou funcional relativa aos desvios (fig. 8).

O comprimento do úmero foi medido nas radiografias ân-tero-posteriores finais, que mostraram encurtamento em média de 4,1mm, variando de 0 a 7mm (fig. 9).

Dois dos pacientes se apresentaram com lesão do nervo radial imediata à fratura, com recuperação total: uma após seis semanas e a outra após cinco meses, não exigindo nenhuma modificação substancial do protocolo.

Além dos dois (8,3%) casos de pseudartrose, relacionamos como complicações: uma (4,1%) fratura consolidada após 18 semanas (considerada como retardo de consolidação), um caso (4,1%) de subluxação transiente do úmero, melhorada após exercícios fisioterápicos, dois casos (8,3%) de rigidez do cotovelo melhorada com fisioterapia. Todos os pacientes apresentaram grau leve de dermatite de contato que não interferiu com o tratamento e solucionada espontaneamente após o término do mesmo.

No simulador de fratura, tivemos desvio angular de 70º no sistema sem imobilização (fig. 6B), desvio de 10º no sistema do tipo Sarmiento de polietileno (fig. 6C) e desvio de 10º no sistema simplificado (fig. 6D).

Discussão

Nossos resultados foram comparados com os da literatura mundial(12-16), com o óbvio custo menor pela utilização de material desprezado dentro do ambiente médico-hospitalar.

Sarmiento e Zagorski demonstraram em estudos biomecânicos que: a rigidez do foco da fratura de óssos longos, necessária para estabilização e consolidação da mesma, é feita à custa da compressão das partes moles ao redor da fratura e não pela resistência e dureza do material utilizado na confecção da órtese(10,16,17). Nosso experimento biomecânico comprova os achados de Zagorski, provando a viabilidade do uso da órtese simplificada ao invés da órtese clássica de Sarmiento.

As complicações com relação à consolidação são explicadas pela grande mobilidade aplicada ao foco da fratura no início do tratamento, pela falta de cooperação de nossos pacientes. Esse fato explica sobremaneira os nossos casos de pseudartrose, pois um deles ocorreu em paciente epiléptico não controlado e o outro em um paciente que retornou à atividade pesada de imediato à colocação da órtese, sem o nosso aval. Um dos casos foi tratado com osteossíntese com placa, parafusos e enxertia óssea, e o outro por injeção de medula óssea do ilíaco no foco da pseudartrose, ambas com bons resultados.

Os desvios angulares, de até 20º, devido à massa de partes moles do braço e à grande mobilidade das articulações adjacentes, não causaram qualquer problema estético ou funcional(12,16,17).

A abdução ativa do ombro deve ser evitada nas primeiras semanas do tratamento, prevenindo-se assim desvios angulares em varo de maior significação(18).

Outro aspecto citado por Sarmiento e também observado nos nossos casos, com relação à maior rapidez de consolidação das fraturas cominutivas, quando comparadas com as transversas, se deve ao fato de que provavelmente ocorre maior intensidade de microtraumas no foco da fratura durante o tratamento, estimulando o desenvolvimento de calo ósseo exuberante(18).

Baseado no sucesso com as fraturas do úmero e devido ao baixo custo socioeconômico do método, estendemos esta forma de tratamento simplificada para as fraturas diafisárias do antebraço e fêmur, o que será motivo de futuras revisões.

Conclusões

Com a órtese de Sarmiento simplificada, acreditamos po-der atingir o mesmo índice de sucesso no tratamento das fraturas diafisárias do úmero do que o conseguido por outros autores que usaram métodos semelhantes, com um custo socioeconômico menor e aplicável às nossas realidades.

Referências

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Disponível também em: Revista Brasileira de Ortopedia. Clique aqui para acessar.

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