O ambiente

A Arquitetura da Clínica Avançada OrtoBone: funcionalidade e bem-estar

1. O que é TVP?

E uma abreviação de Trombose Venosa Profunda A trombose ocorre quando se forma um coágulo (trombo) na veia, o que pode acontecer em muitos pacientes que fazem cirurgias.

2. Quais as causas mais frequentes de trombose?

A trombose ocorre de modo mais frequente após cirurgias de grande porte. Quaisquer cirurgias, principalmente as ortopédicas, podem fazer com que a circulação fique diminuída nas veias das pernas, e isto pode formar um coágulo, causando a trombose.

3. Posso ter trombose e não sentir nada?

É importante que você saiba que uma parte expressiva dos pacientes que são submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, como as próteses de joelho e quadril, podem sofrer trombose nas pernas, mesmo que não sintam nada.

Sendo assim, para toda cirurgia de prótese, a prevenção deve ser feita rotineiramente para evitar a trombose. Tenha sempre em mente: você pode estar com a trombose e não sentir, portanto, prevenir é o caminho.

4. Quais são os sintomas mais frequentes da trombose nas pernas?

A grande maioria dos trombos é pequena e não apresenta muitos sintomas. Quando eles ocorrem em veias maiores, profundas, eles podem causar:

· dor na panturrilha ou na coxa, atrás do joelho;
· inchaço na perna;
· sensação de calor e peso nas pernas.

5. O que é a embolia pulmonar?

É uma complicação que ocorre quando o trombo se solta e forma um êmbolo que vai para o pulmão, bloqueando a passagem de sangue para o pulmão pela artéria pulmonar. Apesar de não ser muito frequente, após cirurgias, ela pode ser fatal, devendo ser prevenida sempre. Os principais sintomas da embolia pulmonar são:

· dor súbita no peito;
· dificuldade para respirar;
· aumento da freqüência cardíaca.

6. Quais pacientes podem desenvolver trombose?

· Pacientes que já apresentaram trombose venosa.
· Mulheres em uso de anticoncepcionais e fumantes.
· Pacientes acima de 60 anos de idade que se submetem a cirurgias de grande porte, como é o caso das artroplastias de quadril e joelho.
· Pacientes portadores de tumores.
· Pacientes com distúrbios de coagulação (doença na qual o paciente tem mais facilidade de coagular o sangue).

· Pessoas que fazem muitas viagens de avião em trechos com mais de 8 horas de vôo.

7. Como é realizado o tratamento da trombose?

A trombose venosa profunda é uma doença grave e exige tratamento imediato. O tratamento envolve o uso de anticoagulantes, que podem ser administrados por via subcutânea (com utilização de injeção) ou por via oral.

Os vários anticoagulantes que existem possuem diferentes tipos de ação, portanto é muito importante que você converse com seu médico sobre o uso desses medicamentos.

8. Como prevenir a trombose?

· Conhecer quais são os fatores de risco para lesão.

· Conversar com seu médico sobre o assunto sempre que for realizar uma cirurgia.

· Procurar orientação médica em vôos prolongados (mais de 6 horas de trajeto).

· Evitar o fumo e o sedentarismo (falta de atividade física).

· Seguir a orientação do médico caso seja prescrito algum medicamento para prevenir a ocorrência de trombose.

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Revisado por:

Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE)
Dr Roberto Dantas Queiroz - Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE
Dr Marcelo Itiro Takano - Encarregado da Preceptoria do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE

A rizartrose é um problema comum que pode afetar qualquer pessoa, no entanto é mais freqüente em mulheres de meia-idade. Trata-se do desgaste da articulação entre o trapézio e primeiro metacarpo, situados na base do polegar.

O sintoma mais comum é a dor na base do polegar, especialmente quando realiza atividades que envolvem o polegar, como escrever, girar uma chave e fazer tricot. Perda de coordenação motora ao manusear objetos pequenos também é uma queixa comum.

O diagnóstico é feito através de um exame físico específico e do raio-X simples das mãos e normalmente nenhum outro exame é necessário para se iniciar o tratamento.

O desgaste articular pode ser causado por uma seqüela de fratura, especialmente quando o tratamento adequado não é aplicado. Alguns distúrbios reumatológicos também podem causar o desgaste desta articulação, mas a maioria dos casos é decorrente de uma predisposição genética no desenvolvimento de osteoartrose em múltiplas articulações.
O tratamento inicial inclui repouso articular, evitando atividades dolorosas e no uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios. O uso de objetos maiores nas atividades pode facilitar a pinça com o polegar, como o uso de canetas mais largas. Algumas vezes o uso de órteses (talas plásticas) que limitam o movimento do polegar ajudam no alívio dos sintomas e seu uso à noite, ao dormir, também é recomendável. O uso de meios analgésicos fisioterápicos tem papel apenas no alívio transitório da dor, assim como as infiltrações com corticosteróides.

A cirurgia pode ser necessária se o tratamento descrito não controla os sintomas. O tipo de cirurgia vai depender da condição das articulações.
Nos casos iniciais, quando a articulação ainda está relativamente preservada, pode ser indicada apenas a reconstrução dos ligamentos que estabilizam esta articulação.
Na maioria dos casos não há como salvar a articulação degenerada e esta precisa ser refeita através de uma artroplastia. Várias técnicas cirúrgicas são descritas e sua indicação muitas vezes depende da experiência e preferência do cirurgião. Na maioria das técnicas o osso trapézio é totalmente removido e substituído por algum implante ou estabilizado e preenchido por um tendão.

A fusão da articulação, também chamada de artrodese, também é uma opção de tratamento em casos especiais.

Em todos os métodos de tratamento há risco similar de complicações, sendo as mais comuns a infecção, irritação de nervos e hipersensibilidade na pele. Dor e fraqueza após a cirurgia costumam persistir por cerca de seis meses e cede na maioria dos pacientes.

É freqüente a associação de rizartrose e a síndrome do túnel do carpo devido ao aumento de volume da região do túnel do carpo. Quando presente deve ser tratada no mesmo procedimento cirúrgico. Também é freqüente o acometimento bilateral.

O tempo total de recuperação pode durar de seis a doze meses após a cirurgia e produz resultados satisfatórios em 90% dos pacientes.

O Dedo em Gatilho como é popularmente conhecido é também chamado de Tenossinovite Estenosante. É uma das doenças mais freqüentes da mão e ocorre devido a um processo inflamatório crônico dos tendões flexores na região da base dos dedos. O primeiro sintoma pode ser a dificuldade de fechar totalmente os dedos. Ao longo do tempo pode haver um travamento do dedo, geralmente muito doloroso, sendo necessário o uso da outra mão para destravá-lo. O termo gatilho decorre da sensação de ressalto durante o deslizamento do tendão ao movimentar o dedo. O engatilhamento é mais comum pela manhã ao acordar e melhora ao longo do dia

Geralmente não é possível identificar a causa exata do processo inflamatório, mas pessoas que realizam atividades repetitivas têm maior chance de desenvolver esta doença. A herança genética também é apontada como um fator predisponente para esta doença.

A inflamação crônica do tendão provoca a formação de um nódulo tendíneo na base do dedo. Este nódulo é o responsável pelo engatilhamento durante o fechamento e abertura do dedo afetado. Em alguns casos o travamento só consegue ser desfeito com o uso de anestesia local.

O dedo em gatilho afeta pessoas de todas as idades, incluindo crianças, mas é mais freqüente em mulheres de meia-idade. Diabéticos também têm tendência aumentada a desenvolver esta doença.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito pelo exame clínico de um médico especializado, através da palpação do ressalto e da dor no tendão espessado. Nenhum outro exame é habitualmente necessário para o diagnóstico.

Para casos leves a moderados o repouso articular por 7-10 dias pode melhorar os sintomas. Neste período deve-se evitar atividades repetitivas e aquelas que provocam piora dos sintomas. O uso de uma órtese (tala) com o dedo estendido ajuda a manter o dedo em repouso e combate a formação do nódulo.

Para casos mais severos existe a opção da infiltração com cortisona diretamente sobre o nódulo. É um procedimento relativamente simples e rápido, com o qual a maioria dos pacientes melhora dos sintomas, principalmente da dor. Pode ser necessário repetir o procedimento, mas não é aconselhável seu uso contínuo devido ao enfraquecimento do tendão.

A cirurgia é recomendada quando os outros métodos falham ou quando o travamento do dedo é constante. É um procedimento de rotina, tendo baixo índice de complicações e excelente resultado a curto e longo prazo. O procedimento é realizado no centro cirúrgico, no regime de hospital-dia e o paciente não precisa dormir no hospital. O procedimento consiste na incisão da pele e na abertura de uma das polias para que o tendão possa deslizar livremente durante os movimentos dos dedos. O uso da mão em atividades leves é permitido em 1-2 semanas após a cirurgia e a recuperação total geralmente é alcançada em mais algumas semanas.

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma condição que ocorre quando o nervo mediano é exposto a pressão mais alta do que a normal. O nome Síndrome do Túnel do Carpo vem da localização do nervo dentro do túnel do carpo localizado no punho e coberto por um grosso ligamento (ligamento transverso do carpo).

A STC ocorre quando há aumento do volume dos tecidos dentro do túnel ou quando este túnel tem seu diâmetro reduzido. Movimentos repetitivos e que forçam a pinça e preensão com as mãos podem causar edema dos tendões que passam por este túnel e são uma das principais causas desta doença. É um problema comum em mulheres grávidas e mulheres de meia idade, pois está associado às modificações hormonais que ocorrem neste período e provocam retenção de líquidos no corpo, incluindo a região do túnel do carpo. Indivíduos com diabetes, doenças da tireóide e artrite reumatóide podem desenvolver o espessamento dos tendões e dos nervos, o que pode contribuir para o desenvolvimento desta doença.

Quem tem STC apresenta dormência, formigamento, queimação e choques na mão, particularmente no polegar, indicador e dedo médio. Tipicamente, somente os dedos ficarão dormentes, mas é possível sentir dormência em toda a mão até o braço ou ombro. Os sintomas costumam piorar durante a noite e ao deitar. O uso do polegar pode ficar limitado ou enfraquecido. Muitas vezes os sintomas são bilaterais.

A STC é diagnosticada após uma avaliação médica especializada onde os sintomas e o exame físico específico podem fechar o diagnóstico. Um estudo da condução nervosa (Eletroneuromiografia) é usado para determinar a severidade do dano que ocorreu no nervo mediano.

O tratamento usualmente requer o uso de órtese (tala) para suportar o punho durante o sono. Ou uma infiltração de cortisona no túnel do carpo para reduzir o edema e melhorar os sintomas, mas o efeito em geral é transitório. A fisioterapia pode ajudar a reduzir os sintomas e o edema, mas costuma ser pouco eficiente em casos moderados ou graves.

Se essas medidas não forem bem sucedidas, a cirurgia pode ser necessária para expandir o túnel do carpo e aliviar a pressão do nervo mediano. Esse procedimento é conhecido como liberação do túnel do carpo e é usualmente um procedimento realizado em centro cirúrgico. O forte ligamento transverso no lado da palma da mão é cortado para aliviar a pressão sobre o nervo mediano. A maioria das pessoas trata uma mão por vez, para poder usar a outra mão enquanto a mão operada cicatriza. Seu cirurgião pode discutir com você as opções de fazer sua cirurgia por “endoscopia do túnel do carpo” ou “cirurgia aberta do túnel do carpo”. Ambos os procedimentos são comumente feitos.

A cirurgia habitualmente proporciona o completo alívio na maioria das pessoas. O uso da mão operada para atividades leves, como se vestir, comer e higiene pessoal, é usualmente possível após a primeira ou segunda semana da cirurgia. A palma da mão deve permanecer sensível a pressão por um período de até seis meses.
Quando há uma compressão severa do nervo e o tratamento demora a ser realizado pode haver seqüela com perda definitiva da sensibilidade e da força da mão. 

Artigo apresentado no 37º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia
Everson de Oliveira Giriboni; Angélica Gimenes

Objetivo:
As dificuldades encontradas na obtenção de enxerto autólogo para o preenchimento de falhas ósseas incluem limitação de material obtido e morbidade da área doadora, favorecendo desta forma a utilização de materiais sintéticos como substitutos ou mesmo a utilização conjunta com enxerto autólogo. Os primeiros relatos da aplicação de sulfato de cálcio (plaster of paris) para o preenchimento de falhas ósseas datam de 1892. Este biomaterial cerâmico, inorgânico e reabsorvível apresenta propriedades osteocondutoras, ou seja, atua como um suporte para as células osteoprogenitoras, favorecendo a neovascularização e a deposição de tecido durante a formação óssea. Além de sua utilização para o preenchimento de falhas ósseas, desde 1927 tem sido proposta a adição de antibiótico durante o processo de preparação do sulfato de cálcio, possibilitando a liberação controlada deste antibiótico durante o processo de reabsorção do próprio sulfato de cálcio. O processo de liberação local de antibiótico por meio de biomaterial reabsorvível evita a aplicação de altos níveis sistêmicos da droga ou mesmo a necessidade de remoção de veículo de liberação de antibiótico não absorvível, como metacrilatos. O objetivo deste trabalho é avaliar a utilização do sulfato de cálcio como agente de liberação controlada de antibiótico no tratamento e prevenção de osteomielite. O antibiótico utilizado, sulfato de tobramina, é indicado para o tratamento de infecções osteoarticulares graves causadas por cepas como staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, pseudomonas aeruginosa, entre outras.

Material e método:
O biomaterial sulfato de cálcio grau médico em pó foi utilizado em trinta e dois pacientes para o preenchimento de falhas ósseas em casos de osteomielites agudas e crônicas e cirurgias com osteomielites previamente tratadas, predominantemente de tíbia e fêmur. O biomaterial foi aplicado nos locais de lesão óssea juntamente com implantes metálicos, como hastes, pinos e placas, com a finalidade de estabilizar as lesões.o biomaterial fornecido em pó é misturado a solução líquida de antibiótico (tobramicina ou vancomicina) para a obtenção de uma pasta que é moldada na forma de pastilhas. Todo este processo é realizado durante o ato cirúrgico e são mantidas todas as condições de assepsia para a manipulação de material previamente estéril. Esta mistura do biomaterial com antibiótico foi aplicada em falhas ósseas com o intuito de tratar osteomielites agudas e crônicas em cirurgias como preventivo de infecção em potencial.

Resultados:
Os pacientes tratados com biomaterial associado a antibiótico para a prevenção ou o controle de infecção óssea apresentaram evolução clínica satisfatória. Exames radiográficos demonstraram a reabsorção do biomaterial presente inicialmente na falha óssea, resultando na liberação local de antibiótico. Apenas em cinco casos (15 % dos casos analisados) não foi observado o controle da infecção. Foram detectados como agentes infecciosos responsáveis pelo quadro de osteomielite serratia, staphylococcus aureus e psedomonas, sendo que os casos de não resolução de três dos quadros infecciosos estudados estavam relacionados a presença de staphylococcus aureus. Em outros dois casos com a constatação da presença de staphylococcus aureus a infecção foi controlada com a aplicação local de antibiótico associado ao biomaterial. Não foram constatadas maiores complicações no seguimento pós-operatório dos casos estudados.

Conclusão:
A utilização de biomaterial a base de sulfato de cálcio adicionado de antibiótico possibilita o tratamento de osteomielites e a prevenção de infecção.

Consulte a página original do resumo no site da SBOT. Clique aqui para acessar. 

Artigo apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia
Christiane Bertachini Lombello; Juan Jose Lovon; Adriana Silveira Pagani; Angela Cristina Accácio Mazzei; Pedro Tadeu Cintra; Geraldo Marins dos Reis Jr; Nelson Hidekazu Tatsui; Xavier Soler Graells; Edie Marcelo Zanelli; Everson De Oliveria Giriboni

Objetivo

Há 130 anos, cohnhein sugeriu a presença de células na medula óssea capazes de regenerar tecidos. Na década de 70, friedenstein demonstrou a formação de depósito ósseos a partir de cultura de células da medula. Em 1980, connoly fez a aplicação clínica do aspirado de medula óssea para a regeneração tecidual, em locais de falhas ósseas críticas. Desde então, inúmeros relatos da aplicação clínica da medula óssea podem ser encontrados. O objetivo deste trabalho é mostrar técnica de obtenção das células mesenquimais presentes no aspirado de medula óssea por sua passagem através de elemento filtrante biocompatível (OSTEOGÊNICAGMREIS).

Material e métodos
O biomaterial eleito é o sponjosagmreis (osso sintético esponjoso) b-tricálcio fosfato, biodegradável, osteogênico, osteocondutor, constituído de policristais cerâmicos derivados de cálcio e fósforo, oxidados a altas temperaturas (> 1000°c), de estrutura trabecular e composição química similar ao osso natural. O diâmetro médio de seus poros são compatíveis com o tamanho das células mesenquimais. A passagem do aspirado da medula óssea através deste biomaterial permite a retenção destas células nos seus poros e o descarte de outros elementos não relevantes à regeneração. Foram realizadas 10 filtrações de medula óssea através do biomaterial. 30 ml de medula óssea foram obtidos de 10 pacientes (indicação médica eletiva).

Resultados
Foi observada a retenção de 60% (55% a 70%) das células mononucleares presentes no aspirado de medula óssea, incluindo as células mesenquimais.

Conclusão
Concluímos que esta técnica resultou no enriquecimento efetivo do biomaterial com células mesenquimais e possibilita o uso da terapia celular na clínica ortopédica.

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Artigo apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia

Everson de Oliveira Giriboni; José Carlos Affonso Ferreira; Cristiane S. Albuquerque; Marcelo W. Alves; Ricardo A. Ferreira

Objetivo
Dentre as fraturas dos ossos longos as da tíbia são as mais freqüentes, com seqüelas associadas importantes. Muito vem se discutindo na literatura sobre a melhor forma de abordagem.

Material e métodos
Neste estudo retrospectivo serão apresentados os resultados obtidos com o tratamento de 56 fraturas de tíbia diafisárias fechadas , tratadas com aparelho gessado ou com haste intramedular bloqueada,

Resultados
56 fraturas diafisárias de tíbia foram avaliadas como grupo a e grupo b respectivamente e consideradas as variáveis : tempo para carga total, presença de desvios , associação com fratura de fíbula , presença de dor, mobilidade no foco de fratura , tempo de afastamento do trabalho e número de consultas.

Conclusão
A análise estatística dos grupos demonstrou ser a haste bloqueada método eficaz e menos oneroso do que o tratamento conservador com aparelho gessado, no tratamento da fratura de tíbia .

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Artigo apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia
Everson de Oliveira Giriboni; Jair Otiz

Objetivo
Aspectos relevantes da literatura foram revistos, com especial ênfase nas vantagens dos tratamentos conservadores em relação aos cirúrgicos, quais sejam, a praticamente ausência de complicações importantes, a baixa morbidade e o baixo custo do método e a não necessidade de profissional altamente especializado para sua realização.

Material e métodos
Dezessete casos de amputação traumáticas das extremidades distal do dedo da mão foram estudados prospectivamente, tratado conservadoramente com o uso de aparelho gessado oclusivo após desbridamento ósseos e de partes moles, com anestesia por bloqueio interdigital, em caráter ambulatorial e sem antibioticoterapia.

Resultados
Nossos resultados estão em total acordo com a literatura, já que não tivemos nenhuma complicação importante, com média de tratamento de 5,5 semanas, sem restrições dos movimentos dos dedos. Acometidos e sensibilidade praticamente normal dos cotos amputados.

Conclusão
Com tratamento conservado obtivemos rápido retorno às atividades profissionais originais, com ótimos resultados cosméticos, fazendo deste método o preferencial nas amputações traumáticas de extremidade distal dos dedos da mão.

Consulte a página original do resumo no site da SBOT. Clique aqui para acessar.

Autores: Everson de Oliveira Giriboni, José Carlos Affonso Ferreira, Paulo Cristiano Camargo Heinrich

Introdução

De acordo com a literatura, as fraturas diafisárias do úmero podem ser tratadas de várias maneiras, geralmente optandose por métodos conservadores. Vários autores descreveram, desde o início do século, resultados com as diversas modalidades de tratamento conservador, com tração esquelética ou cutânea balanceada ou não, gesso toracobraquial, pendente gessado, “pinças de confeiteiro” e Velpeau gessado ou não(1-6).

Sarmiento, a partir da década de 60, iniciou o tratamento conservador das fraturas dos ossos da perna, visando mobilização e função precoces do membro afetado(7-10); no início utilizando-se de aparelho gessado (PTB-patelar tendon bearing) e, com o desenvolvimento do método, evoluiu-se para aparelhos de polipropileno pré-moldados. Com o sucesso obtido por este método de tratamento, no início da década de 70, sua aplicação foi estendida para as fraturas diafisárias do úmero e dos ossos do antebraço(11,12). Inicialmente era utilizada uma única valva, feita de polipropileno, e mais tarde Sarmiento e outros autores desenvolveram a órtese bivalve, a qual divide melhor as forças compressivas nas partes moles, e em polietileno, material mais maleável e de fácil moldagem(13-16).

O método de Sarmiento, no tratamento das fraturas do úmero, eliminou quase que totalmente as complicações dos métodos rígidos, tais como: capsulite adesiva e subluxação transiente do ombro, rigidez articular do cotovelo e longos períodos de recuperação funcional. Ele obteve resultados excelentes, com consolidação em média de 10,6 semanas; a função praticamente normal da extremidade envolvida foi obtida em 95% dos casos(16).

O método de Sarmiento nos parece ser ideal para o tratamento das fraturas do úmero. É, no entanto, inacessível para a grande maioria da população de um país em desenvolvimento, devido ao seu alto custo (R$ 250,00 em média) e a necessidade de um técnico em órteses para a sua confecção. Baseados nisso é que desenvolvemos uma órtese, a partir de frascos plásticos vazios de soro fisiológico, descartáveis e disponíveis em qualquer local do país, não necessitando de pessoal técnico especializado para sua confecção.

O intuito desta revisão é demonstrar a nossa experiência prospectiva e laboratorial com o método de Sarmiento simplificado.

Material e métodos

De julho de 1989 a setembro de 1992, utilizamos o método simplificado de Sarmiento em 33 pacientes com 34 fraturas do úmero, sendo uma bilateral. Vinte e quatro fraturas em 23 pacientes foram seguidas, segundo o protocolo de tratamento, por um dos autores (P.C.C.H.).

Vinte e sete (79,4%) ocorreram no sexo masculino e sete (20,6%) no feminino; as idades variaram de 28 a 83 anos, com média de 33 anos. A causa mais freqüente do trauma foi atropelamento em 14 casos (41,2%), acidentes automobilísticos em 6 casos (17,6%), acidentes motociclísticos em 4 casos (11,8%); queda da própria altura em 4 casos (11,8%); queda superior a 2 metros de altura em 3 casos (8,8%) e 1 caso de ferimento por arma de fogo, fratura patológica por tumor e esforço físico rotacional em “braço de ferro”, categorizando 8,8%.

As fraturas foram diafisárias: 23 casos (67,6%) envolvendo o terço médio, 8 casos (23,6%) o terço distal e 3 casos (8,8%) o terço proximal da diáfise.

Quanto ao tipo de fratura, a de maior incidência foi a cominutiva em 19 casos (55,9%) e não cominutivas em 14 casos (41,2%), além de uma fratura segmentar (2,9%). Todas as fraturas foram fechadas, exceto uma no terço médio que foi exposta, tipo 2 de Gustillo.

O método constou de uma órtese, confeccionada a partir de dois frascos plásticos de soro fisiológico de 1.000ml, que, retirados o topo e o fundo, formam duas folhas plásticas (valvas), 0,5 metro de malha tubular, de 7cm de largura, um rolo de algodão ortopédico de 15cm e 1 metro de esparadrapo (fig. 1).

A técnica de colocação da órtese segue os seguintes passos:

1) Limpeza do braço com aplicação de Benjoin (fig. 2A);

2) Aplicação de esparadrapo longitudinal (fig. 2, B e C), colocação da malha tubular (fig. 2D), seguida do algodão ortopédico (fig. 3A), com cuidado para aplicar uma camada extra, próxima do cotovelo e axila, no intuito de evitar macerações;

3) Colocação da primeira valva plástica anteriormente, com a abertura posterior, e da segunda valva posteriormente, com abertura anterior (fig. 3, B e C);

4) Ajuste das valvas em torno das partes moles, tentando fazer compressão importante sobre a musculatura bicipital e tricipital do braço (sem causar efeito torniquete) e fixação destas com três tiras de esparadrapo circular (fig. 3D);

5) Acabamento com faixa de crepe e confecção de tipóia (fig. 4).

Como protocolo de tratamento, no primeiro dia de fratura, foi aplicada tala gessada axilopalmar, mantida por uma semana, após a qual foi colocada órtese. Prescrita orientação de fisioterapia domiciliar: exercícios de circundação do ombro e flexo-extensão ativa do cotovelo, evitando-se a abdução ativa do ombro. Os retornos foram a cada duas semanas, quando, por motivo de higiene e ajuste, as órteses eram trocadas e observadas possíveis lesões de pele. Em cada revisão foram realizadas radiografias de controle ântero-posterior e laterais, com observação do grau de consolidação, anotados os graus de movimento das articulações e realizado exame neurológico e clínico da extremidade com especial atenção à mobilidade do foco da fratura.

A retirada da órtese foi feita somente quando da consolidação clínica e radiológica da fratura. Alta após um mês, quando era repetida a radiografia e confirmada a consolidação.

Realizamos estudos simulando fratura de úmero, comparando a rigidez do sistema sem órtese, com órtese de polietileno tipo Sarmiento e com a nossa órtese simplificada.

Conforme esquema (fig. 5), simulou-se uma fratura do úmero com cano de ferro galvanizado de 60cm de comprimento, com 1,8cm de diâmetro, serrado ao meio e uma de suas extremidades fixada a uma base com angulação de 45º. Uma mangueira de borracha de 10cm de comprimento por 1cm de diâmetro mantinha conexão entre os dois tubos, representando o foco da fratura. Envolvendo todo o sistema foi colocada uma peça de músculo bovino, simulando as partes moles que circundam a fratura (fig. 6A).

A parte experimental foi realizada com a aplicação de três quilogramas na extremidade livre do sistema (fig. 6) e radiografia ântero-posterior efetuada: a) sem nenhum método de imobilização (fig. 6B); b) com a fixação externa pelo aparelho clássico de Sarmiento de polietileno (fig. 6C); e c) com a nossa órtese simplificada (fig. 6D), atentando-se para o grau de flexão sofrido pelo sistema.

Resultados

Dos 23 pacientes com 24 fraturas seguidos pelos autores, conforme o protocolo descrito, a consolidação clínica foi obtida, em média, após 6,3 semanas de imobilização, variando de 4,5 a 10 semanas, com consolidação radiológica em média após 7,8 semanas, variando de 6 a 11 semanas (fig. 7). Embora não tenhamos um valor estatístico absoluto, notamos nítida consolidação mais rápida nos casos de fraturas cominutivas. Duas fraturas evoluíram para pseudartrose, sendo uma em paciente epiléptico e outra em paciente que não observou a orientação protocolar, retornando às atividades físicas pesadas de imediato à implantação da órtese; estes casos foram excluídos da estatística de tempo e consolidação e tratados cirurgicamente.

Os desvios angulares das fraturas consolidadas foram medidos nas radiografias finais, sendo todos os desvios em varo e em média de 9,6º, variando de 2 a 20º, e posteriores com a média de 5,2º, variando de 2 a 10º. Nenhum dos pacientes apresentou queixa estética ou funcional relativa aos desvios (fig. 8).

O comprimento do úmero foi medido nas radiografias ân-tero-posteriores finais, que mostraram encurtamento em média de 4,1mm, variando de 0 a 7mm (fig. 9).

Dois dos pacientes se apresentaram com lesão do nervo radial imediata à fratura, com recuperação total: uma após seis semanas e a outra após cinco meses, não exigindo nenhuma modificação substancial do protocolo.

Além dos dois (8,3%) casos de pseudartrose, relacionamos como complicações: uma (4,1%) fratura consolidada após 18 semanas (considerada como retardo de consolidação), um caso (4,1%) de subluxação transiente do úmero, melhorada após exercícios fisioterápicos, dois casos (8,3%) de rigidez do cotovelo melhorada com fisioterapia. Todos os pacientes apresentaram grau leve de dermatite de contato que não interferiu com o tratamento e solucionada espontaneamente após o término do mesmo.

No simulador de fratura, tivemos desvio angular de 70º no sistema sem imobilização (fig. 6B), desvio de 10º no sistema do tipo Sarmiento de polietileno (fig. 6C) e desvio de 10º no sistema simplificado (fig. 6D).

Discussão

Nossos resultados foram comparados com os da literatura mundial(12-16), com o óbvio custo menor pela utilização de material desprezado dentro do ambiente médico-hospitalar.

Sarmiento e Zagorski demonstraram em estudos biomecânicos que: a rigidez do foco da fratura de óssos longos, necessária para estabilização e consolidação da mesma, é feita à custa da compressão das partes moles ao redor da fratura e não pela resistência e dureza do material utilizado na confecção da órtese(10,16,17). Nosso experimento biomecânico comprova os achados de Zagorski, provando a viabilidade do uso da órtese simplificada ao invés da órtese clássica de Sarmiento.

As complicações com relação à consolidação são explicadas pela grande mobilidade aplicada ao foco da fratura no início do tratamento, pela falta de cooperação de nossos pacientes. Esse fato explica sobremaneira os nossos casos de pseudartrose, pois um deles ocorreu em paciente epiléptico não controlado e o outro em um paciente que retornou à atividade pesada de imediato à colocação da órtese, sem o nosso aval. Um dos casos foi tratado com osteossíntese com placa, parafusos e enxertia óssea, e o outro por injeção de medula óssea do ilíaco no foco da pseudartrose, ambas com bons resultados.

Os desvios angulares, de até 20º, devido à massa de partes moles do braço e à grande mobilidade das articulações adjacentes, não causaram qualquer problema estético ou funcional(12,16,17).

A abdução ativa do ombro deve ser evitada nas primeiras semanas do tratamento, prevenindo-se assim desvios angulares em varo de maior significação(18).

Outro aspecto citado por Sarmiento e também observado nos nossos casos, com relação à maior rapidez de consolidação das fraturas cominutivas, quando comparadas com as transversas, se deve ao fato de que provavelmente ocorre maior intensidade de microtraumas no foco da fratura durante o tratamento, estimulando o desenvolvimento de calo ósseo exuberante(18).

Baseado no sucesso com as fraturas do úmero e devido ao baixo custo socioeconômico do método, estendemos esta forma de tratamento simplificada para as fraturas diafisárias do antebraço e fêmur, o que será motivo de futuras revisões.

Conclusões

Com a órtese de Sarmiento simplificada, acreditamos po-der atingir o mesmo índice de sucesso no tratamento das fraturas diafisárias do úmero do que o conseguido por outros autores que usaram métodos semelhantes, com um custo socioeconômico menor e aplicável às nossas realidades.

Referências

1. Christensen S.: Humeral shaft fractures, operative and conservative treatment. Acta Chir Scand 133: 455-460, 1970.

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Autores: Everson de Oliveira Giriboni, José Carlos Affonso Ferreira, Cristiane Soares de Albuquerque, Marcelo Wilternburg Alves, Ricardo Affonso Ferreira, Mauro Caron

Introdução

A fratura diafisária da tíbia é a mais freqüente, se considerarmos as dos ossos longos entre as expostas, a segunda mais comum, sendo apenas menos freqüente que as dos ossos da mão(1-2).

Por se tratar de lesões tão freqüentes, muito se discute na literatura sobre a melhor forma de abordagem, principalmente pela associação dessa fratura com um grande número de complicações precoces e tardias. Trata-se de trauma que se caracteriza por lenta reabilitação, afastando o paciente de suas atividades laborativas, o que se reflete diretamente no custo financeiro e social gerado pelo trauma.

Discutem-se na literatura, nos últimos 50 anos, basicamente quatro métodos, dependentes apenas da avaliação clínica e radiográfica do ortopedista responsável pelo tratamento: a) conservador com aparelhos gessados e/ou órteses; b) uso de fixadores externos; c) redução cruenta com osteossíntese; e d) redução a foco fechado com uso de hastes intramedulares.

Os trabalhos de Sarmiento são os mais conhecidos e básicos em relação ao tratamento conservador dessas fraturas(3-5). Esses tipos de tratamento, entretanto, impõem longo período de afastamento das atividades laborativas(1-4,6).

O uso dos fixadores externos teve o seu apogeu com Iliza-(7-9). De uso temporário, de maneira emergencial, deve ser secundariamente substituído, de maneira definitiva, por métodos que empregam a osteossíntese interna: placas ou has-(10-11). A técnica de redução cruenta e osteossíntese com placa e parafusos evolui com os trabalhos do grupo AO(12-14). O uso das hastes intramedulares e, eventualmente, das hastes intramedulares bloqueadas, tem sido citado em inúmeros trabalhos recentes, publicados na literatura mundial(15-21).

O presente estudo tem como objetivo analisar dois grupos de pacientes com fratura diafisária de tíbia fechada, tratados com: a) redução incruenta e aparelho gessado; e b) com haste intramedular bloqueada. Para tal, analisamos como variáveis:

o tempo decorrido até a autorização para carga total, presença de dor e mobilidade no foco de fratura, número de consultas, associação com fratura de fíbula e tempo de afastamento do trabalho. O objetivo da pesquisa foi avaliar, dentre os doentes portadores de fraturas de tíbia, as respostas aos métodos de tratamento propostos e compará-los do ponto de vista ortopédico, pessoal, social e financeiro.

Métodos

Foi realizado, entre outubro de 1999 e julho de 2002, estudo retrospectivo de dois grupos, A e B, não pareados, median-te levantamento dos prontuários de portadores de fraturas diafisárias de tíbia fechadas, atendidos em um hospital da Santa Casa de Valinhos, SP (SCV-SP) e no Centro Médico de Campinas, SP (CMC/SP).

Todos os pacientes foram inicialmente submetidos ao protocolo de atendimento ao politraumatizado preconizado pelo Advanced Trauma and Life Support (ATLS), estabilizados hemodinamicamente e avaliados, quando necessário, por outras especialidades pertinentes.

Foram atendidos durante esse período, em ambos os Serviços, um total de 209 pacientes com fraturas da tíbia. Foram excluídos do estudo: 29 pacientes, menores de 17 anos, 118 fraturas expostas, e seis pacientes tratados com haste intramedular de tíbia, mas com falta de seguimento, restando para análise o total de 56 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 21 do feminino, com idades que variaram dos 18 a 49 anos (média de 34 anos).

Desses 56 pacientes, 31 foram tratados com haste intramedular bloqueada denominados como grupo A, e os 25 pacientes restantes tratados com imobilização gessada, denominados de grupo B.

Todos os pacientes foram tratados e seguidos por uma mesma equipe de 10 ortopedistas. A indicação para determinado tipo de tratamento foi aleatória, dependente da avaliação clínica e radiográfica do ortopedista responsável pelo caso em si.

Não foi levado em consideração o local das fraturas na diáfise. Não foi adotada qualquer classificação por tipo de fratura.

No grupo A, os pacientes foram imobilizados de imediato, com tala inguinopodálica, para conforto e estabilização provisória da fratura, e operados em média de um a sete dias póstrauma, na dependência do seu estado geral, da regressão do edema de partes moles e da disponibilidade do uso do material e do centro cirúrgico.

Esses pacientes foram submetidos à estabilização da fratura, com haste de tíbia (GM Reis®) intramedular sólida, com espessura variando de 8 a 9mm, não fresada, bloqueada proximal e distalmente, com uso do guia externo, o que diminuiu a exposição do doente e da equipe à radiação (figura 1).

O bloqueio proximal foi facilmente realizado, sem necessidade do uso dos raios X; o distal foi feito com o uso do intensificador de imagens no CMC/SP, enquanto que, no SCV/SP, com uso de guia externo específico, desenvolvido pelos auto-res (JCAF e EOG).

A medida do comprimento da perna oposta foi previamente realizada, a partir da tuberosidade anterior da tíbia até a borda distal do maléolo medial, a fim de possibilitar a escolha da haste do comprimento apropriado.

Figura 1/2


Posicionado o paciente na mesa operatória, em decúbito dorsal, com flexão do joelho a 100º.

Realizada incisão da pele, longitudinal, anterior, medial ao ligamento patelar, de 6cm em média; divulsão por planos, locado fio-guia rombo paramedialmente ao ligamento patelar, exceção feita para as fraturas diafisárias proximais, quando a inserção foi realizada paralateralmente ao tendão.

A redução foi realizada a foco fechado, com uso de tração, distração e angulação do foco, procedimento este simplificado pela superfície palpável da tíbia e, em alguns casos, com a introdução da própria haste no fragmento proximal, coordenando a redução, para então se realizar a inserção no fragmento distal.

Realizada radiografia (ou uso do intensificador de imagens) no controle intra-operatório, para avaliação da redução e do posicionamento do material de síntese; caso fosse satisfatório, procedia-se aos bloqueios proximal e distal.

Todos os pacientes foram estimulados a deambular no pósoperatório imediato, dentro da primeira semana. Aconselhouse o uso de muleta axilar contralateral e, no limite da dor, foram orientados à carga gradual e progressiva até atingirem o apoio total, além de serem avaliados também com radiografias seriadas.

No grupo B, os pacientes foram submetidos à imobilização inicial com tala inguinopodálica, por um a sete dias. Proce-deu-se à redução incruenta, sem anestesia, a perna pendente ao lado da mesa e o membro imobilizado com aparelho gessado inguinopodálico, colocado em duas porções (genupodálico e, a seguir, englobando toda a coxa) com flexão do joelho de 10º, na dependência das mesmas variáveis do grupo A.

Esses pacientes foram mantidos sem carga, avaliados com radiografias seriadas e, quando necessário, realizadas cunhas no gesso ou novas manipulações sob anestesia. O gesso inguinopodálico foi mantido por uma média de quatro a seis semanas e trocado por outro do tipo Sarmiento, dando-se início à carga parcial, ainda mantendo o paciente sob controles radiográficos. Todos os pacientes tiveram seguimento médio de 20 semanas, avaliados com radiografias em ântero-poste-rior e perfil. Foram considerados aceitáveis desvios angulares de até 5º, encurtamento de até 1cm e não foi aceito qualquer desvio rotacional.

Os dois grupos foram avaliados após tabulação dos dados obtidos nos prontuários, analisando-se como variáveis sexo, idade, tempo para carga total (em semanas para deambulação sem apoio), associação com fratura de fíbula, presença de desvios, presença de dor à mobilização do foco de fratura, número de consultas e tempo de afastamento das atividades profissionais.

As variáveis foram analisadas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), realizadas as correlações estatísticas com teste do qui-quadrado, teste t e o teste de Fisher, respeitando-se os intervalos de confiança pertinentes, com a finalidade de avaliar o resultado da indicação cirúrgica para as fraturas fechadas, além de poder estabelecer-se comparação consistente entre os dois grupos.


Resultados

No grupo A (tratado com haste) foram avaliados 31 pacientes, com média de idade de 35,5 ± 13,7 anos; a carga total sem apoio foi conseguida em 4,1 ± 1,8 semanas; a dor no foco foi referida até 6,6 ± 3,1 semanas.

A estabilidade da fratura foi observada em 11,1 ± 4,3 semanas.

A fratura da fíbula associada foi encontrada em 48,3% dos casos. O desvio, presente ao final do seguimento, foi verificado em 10,7% dos pacientes. O número médio de consultas foi de 6,3 ± 2,0; o tempo médio de afastamento do trabalho de 13,6 ± 5,1 semanas.

No grupo B (tratado com aparelho gessado) foram analisados 25 pacientes, com média de idade de 30,4 ± 9,9 anos; a carga total foi suportada em 11,4 ± 5,8 semanas e a dor referida no foco por 12,2 ± 6,2 semanas.

A estabilidade do foco foi determinada em 14,4 ± 6,9 semanas; o desvio final foi evidenciado em 50% dos casos, a fratura da fíbula esteve presente em 52,4%, o número de consultas foi de 8,5 ± 2,2, com tempo médio de afastamento de 20,4 ± 7,5 semanas.

Não foram evidenciadas complicações como: infecções, pseudartroses, síndrome compartimental, fenômenos tromboembólicos e/ou óbitos.

Foi demonstrada relação estatisticamente significativa, cor-relacionando-se os dois grupos, com p < 0,01, em que o tempo para carga e presença de dor foram menores nos pacientes do grupo A. Outras variáveis positivamente associadas ao grupo A foram: a menor incidência de desvio (grupo A – 10,70% e grupo B – 50%), com Fisher = 0,002, sendo o desvio em varo (grupo A – 3,70% e grupo B – 25,00%) e o desvio em valgo (grupo A – 7,40% e grupo B – 20,80%). Houve, em relação ao grupo A, menor número de consultas, com p = 0,043 e também menor afastamento com p = 0,03, o que demonstra no grupo A presença de resultados mais satisfatórios.

O índice avaliado do “risco” demonstrou claramente que nos casos em que a fratura de tíbia está associada à da fíbula, o paciente terá uma probabilidade 2,5 vezes maior (com intervalo de confiança (IC) de 1,5 a 4,2) de desenvolver desvio angular, se tratado conservadoramente.

As variáveis sexo, estabilidade do foco de fraturas e idade não apresentaram correlação estatística significativa entre os grupos, evidenciando características semelhantes, não influenciando nos resultados finais (tabela 1).


Tabela 1


Discussão

A literatura é repleta de artigos que discutem o melhor tratamento para as fraturas fechadas da diáfise da tíbia. O tratamento conservador foi arduamente defendido por Sarmiento et al, que demonstraram, com casuísticas relevantes, as vantagens da imobilização gessada, além de não apresentar riscos anestésicos e cirúrgicos(4-6). Atualmente, os resultados não têm sido tão satisfatórios quanto aos reproduzidos por aqueles autores, havendo um número grande de pacientes que evoluem com desvios angulares, rotacionais e encurtamentos, associados ainda ao fato da intolerância cada dia maior à imobilização gessada, ao tempo prolongado de afastamento e às contraturas que, freqüentemente, são observadas nas articulações justapostas(3-4,22-24).

Os fixadores externos tiveram e ainda têm seu uso consagrado nas fraturas expostas, principalmente nas de grau III, em que a destruição das partes moles é a lesão mais importante, embora seu uso também se estenda às fraturas fechadas.

O que, de fato, desfavorece o uso do fixador externo é a problemática estética, social, familiar, profissional e psicológica, que é referida pelos pacientes que dele foram usuários. Além disso, em função da própria anatomia da tíbia, a estabilização se torna mais difícil com os fixadores uniplanares. Muitas vezes, são necessárias fixações com maior número de hastes e pinos, o que aumenta a probabilidade de infecção, pois esses pontos estão sempre contaminados(9).

Há também outra vertente de tratamento das fraturas fechadas da tíbia que defende a redução cruenta e osteossíntese com placa e parafusos, atualmente menos utilizada, em função do dano acrescido às partes moles e à circulação periosteal. Isso está sendo superado com a técnica minimamente invasiva, de experiência relativamente recente(25). Essa técnica tem sido efetiva nos casos de fraturas interessando a zona metadiafisária, tanto a proximal quanto a distal, em ossos de má qualidade, adolescentes e talvez em politraumatizados que se beneficiam das placas tipo LISS e LCP. Esses autores, entre-tanto, referem que o uso do pino intramedular bloqueado é, ainda, o golden standard no tratamento das fraturas diafisárias dos ossos longos em adultos(25).

Além disso, a osteossíntese com placa e parafusos não per-mite carga precoce, o que, infelizmente, está associado com a rigidez persistente do tornozelo, desvios angulares e problemas de consolidação(13-14).

Neste trabalho não foram levados em consideração o nível da fratura diafisária nem a sua classificação; os ortopedistas envolvidos no tratamento inicial têm várias origens em relação ao seu treinamento, o que geraria certa discrepância na avaliação realizada. Poder-se-á, intuitivamente, considerar que a indicação do tratamento cirúrgico foi subjetivamente reservada para os casos mais graves.

O advento dos bloqueios proximal e distal às hastes intramedulares trouxe, sem dúvida, maneira extremamente eficaz, de baixa morbidade e com grande número de bons resultados, com pequena incidência de desvios, falhas de consolidação, rigidez articular e infecções(18). A inserção dos bloqueios proximal e distal às hastes permite carga total quase que no pósoperatório imediato, nas fraturas estáveis. As hastes podem ser utilizadas com ou sem fresagem do canal medular, não havendo diferença no tempo de consolidação e na incidência de infecção, em estudos comparativos.

O uso das hastes intramedulares para o tratamento das fraturas dos ossos longos, inclusive da tíbia, e a melhoria técnica com o desenvolvimento das hastes bloqueadas têm trazido novos conceitos terapêuticos que muito influenciaram os trabalhos mais recentes(15-21). Além disso, a haste bloqueada permitiu carga total mais precoce dos pacientes, o que torna a reabilitação mais rápida(20-21).

Neste estudo conseguiu-se demonstrar que, além de ser método seguro, tem menor associação às seqüelas. A intervenção cirúrgica não ocasionou aumento de morbidade, já que nesta amostra não houve qualquer complicação. Embora seja um levantamento de 56 fraturas, comparativo e com consistência estatística, esse fato, em isolado, não faz da haste bloqueada indicação absoluta do tratamento da fratura de tíbia fechada.

Não há ainda na literatura um consenso, talvez porque os autores venham publicando poucos estudos comparativos e, apesar de apresentarem casuísticas de peso, não incluem avaliação estatística. Em outros casos, comparam-se tipos de fraturas isoladas, com tratamentos únicos, o que não auxilia numa normatização para protocolos.

Este trabalho não tem por objetivo defender a haste intramedular bloqueada como única alternativa do tratamento da fratura de tíbia e, sim, demonstrar que nas fraturas de tíbia, associadas à da fíbula, o tratamento conservador tem risco 2,5 vezes maior de permitir desvio angular dos fragmentos, como inclusive foi demonstrado por autores que defendem o tratamento conservador(19,22-23).

Poucos trabalhos comparam o custo gerado pelos tratamentos conservador e cirúrgico. Conseguiu-se demonstrar, nesta avaliação, que com o uso da haste intramedular bloqueada o número de consultas e o tempo de afastamento do trabalho são menores, além de que o apoio total é mais precoce, o que significa menor ônus social.

O tratamento conservador, analisado linearmente, dá impressão errônea de menor custo; no entanto, o tempo de afastamento, o número de consultas, o número de remanipulações e o tempo gasto para reabilitação é maior, o que torna o tratamento mais dispendioso e, infelizmente, traz maior número de seqüelas ao doente. Seqüelas estas, não só referentes aos desvios e rigidez articular, mas também ao desconforto trazido pelo aparelho gessado, atualmente cada vez menos suportado pelo paciente, do ponto de vista higiênico, estético, funcional e psicológico(24).

Conclusões

Este levantamento comparativo concluiu ser o uso da haste intramedular bloqueada tratamento eficaz, de menor risco, estatisticamente mais econômico, contribuindo, assim, para que se possa criar um consenso na abordagem do tratamento de uma lesão – a fratura diafisária da tíbia – tão freqüente e controversa.

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